Home day care fire safety checklist

Acknowledgement of mandated reporter status

Authorization for Background check for child care.

Certificate of child health examanation

Medical report on an adult in a child care facility

DCFS Form for your renewal process. Formulario del DCFS para el proceso de renovación de la licencia

DCFS forms avalaible online for childcare. Formas del DCFS disponibles en línea para el cuidado infantil

Formas

Esta página incluye formas de DCFS disponibles en línea. Los formularios están disponibles para la visión en uno o ambos de los siguientes formatos:

• Adobe Acrobat (pdf)
• MS Word para Windows (doc)

CANTS Formas

CANTS 22/S Certificación Como Delator Bajo Mandato de Ley

CFS Formas

CFS 534/S Registro de Administración de Medicamentos
CFS 583-AS Certificación de inspección de productos peligrosos para niños
CFS 583-BS Certificado de Inspección de Productos Inseguros Para Niños
CFS 585-2-S Certificado de Prueba de Radón de una Instalación
CFS 600-S Certificado de Examen de Salud Niño(a)
CFS 671/S Solicitud para Trabajar de Chofer en un Local de Cuidado Infantil
CFS 689/S Autorización Para Verificación de Antecedentes; Para Programas No Licenciados por DCFS
CFS 718-B/S, Autorización para Verificación de Antecedentes para Cuidados de menores de edad
CFS 718-E/S Autorización Para Verificación de Antecedentes Para Empleados/Voluntarios de Agencias de Cuidado de Niños
CFS 718-3 Background Check Roster/Registro de Verificación de Antecedentes 


CFS 2000 Parte I - Solicitud de Servicios de Guardería
CFS 2000 Parte II - Certificación de Tarifas y Acuerdos de la Guardería
CFS 2000 Parte III - Certificación del Sistema de Registro de Abuso y Negligencia Infantil

CFS 2026/S Lista de Verificación de Seguridad del Hogar Para Padres Y Proveedores de Cuidados

Forms

This page includes all DCFS forms available online. Forms are available for view in either or both of the following formats:

• Adobe Acrobat (pdf)
• MS Word for Windows (doc)

CANTS Forms

CANTS 5 Written Confirmation of Suspected Child Abuse/Neglect Report: Mandated Reporters
CANTS 10 Notification of Intent to Indicate Child Care Worker for Report of Child Abuse and/or Neglect Questions and Answers
CANTS 22 Acknowledgment of Mandated Reporter Status Form
CANTS 22-B Acknowledgement of Mandated Reporter Status 

CFS Forms

CFS 492-L Contact License Entry Note[ doc ]
CFS 496 Client Rights and Responsibilities
CFS 508 Report of Persons Employed in a Child Care Facility
CFS 508-1 Information on Person Employed in a Child Care Facility 
CFS 560 Child Support Certification
CFS 578-4 Request to Transfer Licensing Responsibility for HMR Home
CFS 583-A Certification of Inspection for Unsafe Children's Products for Facilities 
CFS 583-B Certification of Inspection for Unsafe Children's Products for Homes
CFS 585-2 Certification of Radon Test
CFS 593 Consents to Day Care Providers
CFS 597-E Request For Assignment of License Personnel ID
CFS 602 Medical Report on an Adult in a Child Care Facility
CFS 671 Child Care Facility Driver Application
CFS 718-3 Background Check Roster/Registro de Verificación de Antecedentes 
CFS 718-A Authorization for Background Checks for Foster Care and Adoption
CFS 718-B Authorization for Background Checks for Child Care
CFS 718-L Request for Updated background Check for a Licensed Provider
CFS 2000 Part II Day Care Rate Certification and Agreement (Fillable)
CFS 2000 Part III Child Abuse & Neglect Tracking System Clearence (Fillable)

DCFS Form: Late pick up agreement. Formulario del DCFS: acuerdo sobre los retrasos en la recogida

FORMULARIO DEL DCFS

Traducido por Fernando Olmedo Cruz, focalerta@yahoo.es

ACUERDO SOBRE RETRASOS EN LA RECOGIDA

El siguiente acuerdo se hace entre ______________________y_________________________

Padre/Tutor                                                                                Cuidadora

____________para recoger a su hijo o hijos: ___________________, ______________________

Name                                                                      name          

____________________, __________________, _ _______________ de la guardería.

                 Name                                                           name                                                           name

Yo / nosotros nos comprometemos a recoger al niño/niños arriba nombrados antes de las ________ horas de la tarde todos los días que él / ella / ellos estén en la guardería.

Si yo / nosotros no llego a recoger mi / nuestro niño / niños en la hora señalada, yo / nosotros entendemos que tendremos que pagar una sanción de ___________ por cuarto de hora (15 minutos) (o parte del mismo) a partir de la hora de recogida indicada anteriormente.

Si yo / nosotros faltamos, sin previo aviso, a recoger a mi / nuestro niño / niños en el momento indicado anteriormente, y no  enviamos a alguien para recogerlos, la cuidadora hará 3 intentos de contactar conmigo / nosotros. Si la cuidadora no puede ponerse en contacto conmigo / nosotros, debe contactar a la persona de emergencia que aparece en la hoja de información de la solicitud / registro del niño, o con la persona en la lista de imprevistos, para comunicarles que mi / nuestro hijo / hijos están todavía en la guardería sin noticias de mí / nosotros. Si, por cualquier razón, no hay servicio de teléfono, se comunicará con la policía para pedir ayuda para comunicarse conmigo / nosotros o mis / nuestras personas de emergencia.

La cuidadora se compromete a mantener mi / nuestro hijo / hijos durante 1 hora después de la hora de recogida, como se ha indicado anteriormente, con cargos por retraso acumulados, antes de ponerse en contacto con la policía local y / o la Child Abuse Hotline si no se puede contactar con los padres / tutores o personas de emergencia.

La cuidadora continuará cumpliendo sus responsabilidades normales para la protección y el bienestar del niño, y se compromete a no hablar con el pequeño de su tardanza en llegar a recogerlo, asegurándole que alguien que le conoce estará allí para recogerlo.

Los padres / tutores se comprometes a avisar a la cuidadora inmediatamente de cualquier cambio con respecto a su información de contacto personal, incluyendo las direcciones y números de teléfono del hogar, el trabajo y los números de teléfono celular. Los padres / tutores también se comprometen a dar aviso inmediato a la cuidadora de cualquier cambio de los contactos de las  personas de emergencia o imprevistos.

______________________________________                           ______________________________________

Padre/Tutor                                                                                                                                            Cuidador A

______________________________________                           ______________________________________

Padre/Tutor                                                                                                                                            Cuidador B

______________________________________                           ______________________________________

Fecha y firma                                                                                                                                         Fecha y firma

Este formulario cumple con los requisitos de la Regla 406.12 (h), la Regla 407.260 (f) y la Regla 408.60 (j)

DCFS FORM.

LATE PICK-UP AGREEMENT

The following agreement is made between ______________________and_________________________

Parents/Guardians                                                      Provider

____________for the pick-up of their child/children ___________________, ______________________

Name                                                                              name           name

____________________, __________________, _ _______________ from the day care — home/group.

                  Name                                                           name                                                           name

I/we agree to pick up the above named child/children before ____________ he/she/they are in child care o'clock p.m. every day

If I/we fail to pick up my/our child/children by the appointed time, I/we understand that a late fee of ___________ per quarter hour (or portion thereof) will begin to accrue after the above stated pickup time.

If I/we fail, without notice, to pick up my/our child/children at the above stated time, or arrange for someone else to pick them up, the provider will make 3 attempts to contact me/us. If the provider is unable to contact me/us, the provider should contact the emergency person listed on the Application/Record of Child Information sheet, or person on the contingency list, to advise them my/our child/children are still in their care without notice from me/us. If, for any reason, there is no telephone service the provider will contact police to request assistance in contacting me/us or my/our emergency persons.

Provider agrees to keep my/our child/children for 1 hour after the above stated pick-up time, with late fees accruing, before contacting the local police and/or the Child Abuse Hotline if contact cannot be made with parents/guardians or emergency persons.

Provider will continue normal responsibilities for the child's protection and well being and agrees not to discuss your tardiness in arriving with your child/children beyond reassuring them you or someone known to them will be there soon to pick them up.

Parents/Guardians agree to advise provider immediately of any changes regarding their personal contact information, including addresses and phone numbers for home and work and cell phone numbers. Parents/Guardians also agree to provide immediate notice to the provider of any changes for their emergency contact or contingency persons.

______________________________________                           ______________________________________

Parent/Guardian                                                                                                                                  Provider A

______________________________________                           ______________________________________

Patent/Guardian                                                                                                                                  Provider B

______________________________________                           ______________________________________

Date signed                                                                                                                                             Date signed

This form meets the requirements of Rule 406.12(h), Rule 407.260(f) and Rule 408.60(j)

DCFS form: hazard protection plan. Formulario del DCFS: plan de de protección ante peligros

FORMULARIO DEL DCFS

Traducido por Fernando Olmedo, focalerta@yahoo.es 

EJEMPLO: PLAN DE PROTECCIÓN DE POSIBLES PELIGROS

Peligros identificados:

Escaleras: Tengo dos tramos de escaleras. Un tramo que conduce al segundo nivel y el otro que conduce al sótano. Las escaleras hasta el segundo nivel están cerradas con llave, impidiendo el acceso a los niños al piso de arriba ellos solos. Las escaleras hasta el sótano son inaccesibles ya que tienen una puerta asegurada con un pestillo suficientemente alto para evitar que los niños alcancen a abrir la puerta.

Piscina: una piscina de 4 pies de profundidad no será utilizada en absoluto por los niños de la Guardería. La escalera de la piscina se retira y la valla que rodea la piscina es de 6 metros de altura con una puerta cerrada.

Perro del vecino: Los niños no podrán jugar en el patio lateral que linda con el patio del vecino. Los niños serán vigilados por un adulto mientras estén fuera.

Trampolín: El trampolín no se utilizará nunca por los niños de la guardería. Todos los niños serán vigilados por un adulto mientras estén fuera.

Chimenea: La chimenea en mi casa no será utilizada durante las horas de atención a los niños.de juegos: Los niños podrá jugar al aire libre en el patio trasero cercado. Ellos serán vigilados en todo momento mientras juegan fuera.

Salidas a parques cercanos: De vez en cuando, llevaré a los niños a un parque del barrio. Caminaremos con seguridad en la acera e impediré que crucen la calle sin mí. Ellos estarán estrechamente vigilados en todo momento mientras se camina hacia y desde el parque, así como en el parque

Tráfico: Se espera que los padres vengan a la casa para dejar y recoger a sus hijos.

Herramientas: Todas las herramientas de jardinería y de cualquier clase, están bien guardadas en el garaje siendo inaccesible para los niños bajo mi cuidado.

Medicinas: El botiquín está enllavado y se mantiene fuera del alcance de los niños.

Productos de limpieza: Los productos de limpieza están encerradas bajo llave y se almacenan fuera del alcance de los niños.

Pruebas de Radón: se hace una prueba completa al menos una vez cada 3 años.

DCFS FORM

SAMPLE HAZARD PROTECTION PLAN

Identified Hazards:

Stairs: I have two sets of stairs. One set that leads to the second level and the other which leads to the basement. The stairs to the second level are gated denying access to children not allowing them to go upstairs by themselves. The stairs to the basement are inaccessible by a door which is secured with a latch high enough to prevent the children form unlocking the door.

Swimming Pool: 4 foot above-ground swimming pool will not be used at all by the Day Care children. The pool ladder is removed and the fence surrounding the pool is 6 feet high with a locked gate.

Neighbor's dog: Children will not be allowed to play on the side yard which adjoins to the neighbor's yard. All children will be supervised by and adult while outside.

Trampoline: Trampoline will not be used at all by day care children. All children will be supervised by an adult while outside.

Fireplace: The fireplace in my home will not be used during day care hours.

Outside Play Area: Children will play outside in fenced backyard. They will be supervised at all time while playing outside.

Travel to nearby parks: From time to time, I will take the children to a park in the neighborhood. I will walk them safely on the sidewalk and prevent them from crossing the street without me walking with them. They will be closely supervised at all times while walking to and from the park, as well as being at the park

Traffic: Parents will be expected to come into the house to pick up and drop off their children.

Tools: All tools, gardening and otherwise, are locked in the garage and inaccessible to the children in my day care.

Medicine: Medicine is locked and stored out of the reach of the children.

Cleaning Supplies: Cleaning Supplies are locked and stored out of the reach of the children.

Radon Testing completed at least once every 3 years.